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TRATAMIENTO DEL MELASMA CON UN LÁSER DE PICOSEGUNDOS DE 1064 nm FRACCIONAL

El melasma es una afección dermatológica común que se caracteriza por la aparición de manchas marrones en la piel, principalmente en la cara (frente, mejillas, barbilla nariz y labio superior) y áreas expuestas al sol. Esta hiperpigmentación es particularmente recurrente y notoria en pieles más oscuras y en mujeres, relacionada en gran medida con factores hormonales (hormonas femeninas, anticonceptivos orales, menopausia, terapia hormonal sustitutiva) y con la exposición solar.

El mecanismo por el cual se origina el melasma es complejo e implica la interacción de los melanocitos (células de la piel que producen la melanina) con otros elementos dérmicos celulares y fisiológicos, como los queratinocitos y la respuesta inflamatoria. Todo ello en conjunto resulta en el desarrollo del melasma, que es una condición crónica y recurrente, con exacerbaciones y remisiones frecuentes que pueden afectar significativamente la calidad de vida de los pacientes.

El tratamiento del melasma es complejo y puede variar dependiendo de la severidad de la afección, el tipo de piel y otros factores individuales. El tratamiento incluye el uso de protección solar de amplio espectro, medicamentos tópicos como la hidroquinona, retinoides o ácidos y agentes despigmentantes, así como tratamientos orales. Junto con la farmacoterapia tópica y sistémica, los peelings químicos y los tratamientos con láser o luz pulsada (IPL) han sido hasta la actualidad los tratamientos empleados en el tratamiento del melasma. Sin embargo, ninguno de estos agentes terapéuticos ni su combinación, consigue un resultado definitivo y más que hablar de curación del melasma, se debe hablar de manejo y control del mismo para conseguir la atenuación de la pigmentación y evitar su exacerbación.

Los láseres han mostrado ser eficaces en el tratamiento del melasma debido a su afinidad selectiva por la melanina. Los láseres de tipo Q-switched y fraccionados de tulio han sido utilizados por su eficacia en la reducción de la pigmentación y la minimización de la inflamación post-tratamiento. En la actualidad, los novedosos láseres de picosegundos representan una innovación en este ámbito, permitiendo el uso de altas potencias con la producción de menos respuesta inflamatoria gracias a sus pulsos ultracortos (billonésimas de segundo) cuyo mecanismo de acción se basa en la generación de ondas de presión, que apuntan selectivamente a la melanina de modo muy eficaz; esto los hace potencialmente ideales para el tratamiento del melasma.

La investigación reciente se ha enfocado en el uso de un láser fraccionado de picosegundos Neodimio:YAG de 1064 nm (Nd:YAG 1064), el cual entrega energía de manera fraccionada y precisa. En un reciente estudio de Bernstein y colaboradores (2.023)se ha utilizado un enfoque sistemático para valorar la eficacia y seguridad del tratamiento del melasma facial usando un láser de picosegundos fraccional Nd:YAG 1064 nm. Para ello se tomaron imágenes digitales de los pacientes en intervalos de un año para evaluar la eficacia del tratamiento controlando la variabilidad estacional, al prolongar la última evaluación hasta 12 meses después del primer tratamiento. Los participantes seleccionados para este tratamiento fueron evaluados cuidadosamente para excluir posibles factores de riesgo o contraindicaciones.

Face with open pores and melasma before and after make up or treatment concept.

Los tratamientos se realizaron utilizando una plataforma láser Nd:YAG 1064 nm de picosegundos con una pieza de mano fraccionada específica que divide el haz de láser en microhaces de alta intensidad. Un total de 20 pacientes (18 mujeres y 2 hombres) con un promedio de edad de 42 años y con tipos de piel Fitzpatrick III-VI recibieron cuatro sesiones de tratamiento (una al mes). El tratamiento láser se aplicó en dos pases con energías y número de pulsos específicos por sesión. Para la elección de los parámetros de tratamiento se tuvo en cuenta la respuesta inmediata de la piel al láser y en el seguimiento de los pacientes, con la finalidad de inducir un daño mínimo y obtener una mejora significativa en la apariencia del melasma.

Para valorar los resultados del tratamiento, se realizó una evaluación ciega por dermatólogos especialistas que desconocían las condiciones del tratamiento, utilizando imágenes estandarizadas pre y post-tratamiento, de cada paciente. Se utilizó una escala de 11 puntos para determinar el grado de mejoría siendo 0= ninguna mejora, 1= 10% de mejora, 2= 20% de mejora y así hasta 10= 100% de mejora. El 80% de las imágenes fueron correctamente identificadas por los evaluadores ciegos tanto a los 3 como a los 8 meses después del tratamiento, determinándose una mejora media de 3,7 puntos en la escala de 11 puntos a los 3 meses y de 2,7 puntos a los 8 meses. Estos cambios representaron mejoras porcentuales del 37% y 27% respectivamente, y se consideraron estadísticamente significativos.

En la evaluación del tratamiento se empleó también el índice mMASI (Modified Melasma Area and Severity Index) que mide la gravedad y la extensión del área afectada por melasma (rango de 0-24 siendo 24 la máxima severidad). Este ínidice disminuyó significativamente tras el tratamiento, pasando de un promedio inicial de 5,90 a un valor de 3,78 a los 3 meses después del tratamiento, manteniéndose dicha mejoría a los 8 meses. Esta reducción en las puntuaciones mMASI se observó en más del 70% de los pacientes en ambas evaluaciones de seguimiento.

La mayoría de los sujetos no experimentaron una recidiva del melasma al ser evaluados a los 8 meses tras el último tratamiento. Solo dos pacientes mostraron un aumento en las puntuaciones mMASI en la visita de seguimiento de 8 meses en comparación con la de 3 meses, aunque seguían siendo más bajas que al inicio del estudio.

En términos de seguridad, el tratamiento fue generalmente bien tolerado por los pacientes. El malestar promedio reportado fue bajo (una media de 3,8 sobre la escala de 11 puntos, donde 0= sin dolor y 10= máximo dolor) y la reacción adversa más común fue el enrojecimiento o eritema, que ocurrió en todos los tratamientos, pero fue principalmente leve y de rápida desaparición.  Otros efectos adversos descritos menos frecuentes fueron edema leve (40% de casos), petequias (2,5%), erupción acneiforme post-tratamiento (6,2%) y pigmentación temporal que se resolvió máximo a los 3,7 días. En general, los efectos adversos fueron notablemente inferiores a otros estudios y se resolvieron rápidamente, en un plazo medio de 1 a 3 días.

Otras investigaciones han destacado el uso de láseres no fraccionados de nanosegundos y picosegundos para abordar el melasma, reportando mejorías significativas en las puntuaciones mMASI pero también altas tasas de recurrencia, lo que sugiere la necesidad de terapias complementarias para conservar los resultados.

En este estudio, se eligió la óptica fraccionada para minimizar complicaciones como la hipopigmentación. Dado que el melasma es una afección influida por factores como la inflamación y las hormonas, los tratamientos con láser de picosegundos fraccionado, al actuar principalmente por presión sin producir efectos térmicos en el tejido circundante y limitar la respuesta inflamatoria en la zona tratada, plantean un enfoque terapéutico con menos efectos secundarios. A diferencia del tratamiento con haz abierto, no se ha informado que el tratamiento con láser fraccionado a 1064 nm produzca hipopigmentación permanente después del tratamiento y, por lo tanto, puede ser una opción más segura.

Dado que el melasma puede ser principalmente epidérmico, dérmico o una combinación de ambos, podría tener sentido argumentar que los tratamientos con láser fraccionado de dominio de picosegundos, que ejercen sus efectos superficialmente, podrían seleccionarse sólo para el melasma epidérmico. Los tratamientos con haz abierto penetran en la piel mucho más profundamente, debido a los grandes diámetros del haz y las longitudes de onda de 1064 o 755 nm que se utilizan normalmente. Se podría postular que el melasma dérmico o el melasma epidérmico y dérmico mixto solo deben tratarse con energía que llegue a la dermis. Sin embargo, como se ha encontrado en estudios con otros láseres y dispositivos basados en energía, a menudo se observa una respuesta inflamatoria dérmica incluso con el depósito más superficial de energía láser, que se manifiesta clínicamente como la aparición eritema y que se demuestra en el examen histológico. Parece que es esta respuesta inflamatoria la que conduce a la mejora del melasma tanto dérmico como epidérmico. Dado que las células inflamatorias se originan en la zona de vascularización dérmica, es la ubicación de la inflamación la que dicta la mejoría clínica

En resumen, este estudio de Bernstein y colaboradores subraya el potencial de los láseres de picosegundos fraccionados para el tratamiento eficaz del melasma, con una alta satisfacción de los pacientes y sin efectos adversos reseñables, aunque señala la necesidad de más investigación para entender completamente su eficacia a largo plazo y el manejo óptimo de los efectos secundarios.

Es importante recordar que el melasma es una condición desafiante que requiere un enfoque multidimensional para su tratamiento. La tecnología láser, especialmente los láseres de picosegundos ofrecen una dirección prometedora para el tratamiento, aunque el manejo integral sigue dependiendo de una comprensión más profunda de las causas subyacentes y de la personalización del tratamiento según el perfil individual del paciente.

Bernstein, E. F., Basilavecchio, L. D., & Wang, J. (2023). Melasma treatment with a 1064 nm, picoseconddomain laser with a fractionated multibeam lens array. Lasers in Surgery and Medicine.

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