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Las estrías son cicatrices dérmicas que afectan a pacientes de todos los géneros y razas. Suelen aparecer como resultado de bruscos cambios de peso, determinadas condiciones endocrinas o exposición prolongada a esteroides. Se presentan inicialmente como placas lineales de color rosado a eritematoso (estrías rojas o rubra) que con el paso del tiempo se vuelven blancas y atróficas debido a la rotura del colágeno y a la reorganización de las fibras de colágeno y elastina (estrías blancas o alba).

La aparición de las estrías se debe a un proceso de cicatrización dérmica y atrofia epidérmica. La epidermis se vuelve fina mientras que la dermis sufre una disminución de los componentes de la matriz extracelular, sobre todo de colágeno, fibronectina y elastina. Como consecuencia de ello la red de fibras de colágeno y elastina es incapaz de reorganizarse en su estructura normal.

Debido a la prevalencia y permanencia en el tiempo de las estrías, hay una gran demanda de opciones de tratamiento fiables; sin embargo, no existe ningún método preventivo o de tratamiento que hasta el momento haya proporcionado resultados consistentes.

Entre las diversas opciones empleadas para el tratamiento de las estrías se encuentran el láser, terapias de luz, peelings químicos, inyecciones de colágeno, radiofrecuencia, microneedling y microdermoabrasión. Sin embargo, hasta la fecha no existe un método de referencia para el tratamiento de las estrías. La mayor parte de estos tratamientos tratan de incrementar la producción de colágeno, reducir el eritema y mejorar la pigmentación.

Los láseres de picosegundos representan una innovación reciente, desarrollada inicialmente para la eliminación de tatuajes. Generan pulsos de energía láser de duración ultracorta, por lo que actúan más por un efecto fotoacústico de presión que por un daño térmico inespecífico. En los últimos años se están empleando cada vez con más frecuencia los láseres de picosegundos en modo fraccional para el tratamiento de despigmentaciones, cicatrices de acné y rejuvenecimiento de la piel. En este tipo de tratamientos, el haz de láser es fraccionado en múltiples focos de alta energía láser que mediante un efecto de presión dan lugar a la formación de vacuolas en la epidermis (LIOB: Laser-Induced Optical Breakdown) repletas de factores de crecimiento. Este daño no térmico y focalizado se asocia con el incremento en la producción de nuevo colágeno, elastina y mucina, sin necesidad de tiempo de recuperación tras el tratamiento. Este tratamiento ha probado ser eficaz para mejorar las cicatrices atróficas de acné y el daño solar en la piel.

En el estudio de Kawekes y colaboradores se realiza una evaluación prospectiva de eficacia y seguridad a largo plazo en el tratamiento de estrías blancas con láser de picosegundos de 1064 nm fraccional en pacientes con fototipos de piel altos (IV y V).

Participaron en dicho estudio 22 mujeres de entre 18 y 60 años con estrías blancas abdominales de más de tres meses de evolución. Fueron tratadas con láser de picosegundos fraccional de 1064 nm, para lo que se acopló al láser una pieza MLA (micro lens array) que dividía el haz láser en microhaces de 180 mm de diámetro, con un total de 460 microhaces por cm². Con esta pieza se pueden enviar rayos de alta energía láser focalizados que alcanzan las capas más profundas de la piel. Esta energía crea pequeñas lesiones en dichas capas inferiores, lo que ayuda a estimular la producción de colágeno, la proteína que mantiene la piel firme y elástica.

Los parámetros de tratamiento fueron tamaño de spot de 8 mm, fluencia de 0,6 J/cm², pulso de 750 picosegundos y tasa de repetición de 10 Hz, con un 15-20% de superposición. Se realizaron dos pases, uno a lo largo de la línea alba y otro perpendicular a la misma. Se consideró punto final del tratamiento la aparición de eritema leve a moderado o de petequias. Se dieron a las pacientes 4 sesiones de tratamiento separadas cuatro semanas entre sí cada una. Se realizó el seguimiento al mes y a los tres y seis meses después del último tratamiento láser.

La evaluación del tratamiento se realizó comparando fotografías de las imágenes pretratamiento con las imágenes tomadas un mes después del segundo tratamiento y un mes, tres y seis meses después del último tratamiento, mediante el sistema de fotografía 3D Antera^®. Se registró también el grado de satisfacción de las pacientes y el nivel de dolor.

El tratamiento produjo una mejora significativa de la textura de las estrías observado un mes después del primer tratamiento, que continuó mejorando hasta los 6 meses después de dicho último tratamiento. Hubo un aumento transitorio de pigmentación un mes después del último tratamiento que fue despareciendo, siendo imperceptible a los 6 meses del mismo.

Se realizó la evaluación por dos doctores independientes, que concluyeron que tres meses después del ultimo tratamiento el 90% de las pacientes tratadas presentaba entre un 25 a 50% de mejora en las estrías. Seis meses después del último tratamiento un 30% de las pacientes presentaba un rango de mejora del 50 al 75% y un 60% de dichas pacientes una mejora del 25 al 50%. Ninguna paciente fue clasificada como no mejora.

En cuanto al nivel de satisfacción expresado por las pacientes tratadas, a los 6 meses de seguimiento el 85% de las pacientes se valoró a sí misma con un 25 a 50% de mejora en las estrías y un 5% como más del 75% de mejora.

En relación a los efectos del tratamiento, la media de dolor fue de 3,26 sobre 10 y el tiempo medio de curación de 5,67 ±2,31 días. Todas las pacientes desarrollaron eritema que se resolvió satisfactoriamente al cabo de entre unas horas y 1 a 2 días siguientes al tratamiento láser. Nueve de las pacientes describieron picor en la zona tratada y dos de ellas desarrollaron una hiperpigmentación postinflamatoria (PIH) transitoria que se resolvió en las siete semanas siguientes al tratamiento.

Este estudio demuestra una mejora significativa de la textura de las estrías un mes después del último tratamiento láser, que continúa mejorando hasta 6 meses después. El láser es un método de tratamiento no invasivo, que estimula la producción de colágeno y elastina lo que corrigen la patogénesis de las estrías blancas. De entre todos los tipos de láser, el fraccional es el que proporciona resultados más prometedores mediante la repigmentación y estimulación de la producción de colágeno.

Uno de los riesgos del tratamiento láser es la aparición de hiperpigmentación postinflamatoria (PIH), sobre todo en los pacientes de fototipos más altos. En el tratamiento de las estrías con láseres ablativos fraccionales, como el CO₂ se describen porcentajes de PIH del 96%, y para los láseres no ablativos fraccionales el porcentaje de este problema se reduce al 36%. En este sentido, es muy destacable que, en este estudio, usando un láser fraccional de picosegundos de 1.064 nm que actúa mediante ondas fotoacústicas y no mediante calor, solo un 10% de las pacientes presentó PIH transitoria que se resolvió en las 7 semanas siguientes al último tratamiento.

El presente estudio de Kaewkes y colaboradores demuestra una mejora significativa en la textura de la piel al tratar las estrías abdominales con láser de picosegundos fraccionado de 1064 nm, que se inicia un mes después del último tratamiento y que continúa mejorando hasta la visita de seguimiento de los 6 meses. Este hecho implica que la remodelación dérmica es un proceso continuo.

En cuanto a la melanina, aunque no se apreció una disminución significativa, sí que se observó una tendencia hacia la reducción en la misma desde la línea base antes del tratamiento hasta la visita de seguimiento de los 6 meses, lo que sugiere que hubo más uniformidad en el color de las estrías después del tratamiento.

En conclusión, el uso de un láser de picosegundos de 1064 nm fraccional es eficaz, seguro y bien tolerado, con mínimo riesgo de efectos adversos transitorios, para el tratamiento de las estrías blancas en individuos de pieles oscuras.

 

Kaewkes, A., Manuskiatti, W., Cembrano, K. A., & Wanitphakdeedecha, R. (2022). Treatment of abdominal striae distensae in Fitzpatrick skin types IV to V using a 1064‐nm picosecond laser with a fractionated microlens array. Lasers in Surgery and Medicine, 54(1), 129-137.

El melasma es una afección dermatológica común que se caracteriza por la aparición de manchas marrones en la piel, principalmente en la cara (frente, mejillas, barbilla nariz y labio superior) y áreas expuestas al sol. Esta hiperpigmentación es particularmente recurrente y notoria en pieles más oscuras y en mujeres, relacionada en gran medida con factores hormonales (hormonas femeninas, anticonceptivos orales, menopausia, terapia hormonal sustitutiva) y con la exposición solar.

El mecanismo por el cual se origina el melasma es complejo e implica la interacción de los melanocitos (células de la piel que producen la melanina) con otros elementos dérmicos celulares y fisiológicos, como los queratinocitos y la respuesta inflamatoria. Todo ello en conjunto resulta en el desarrollo del melasma, que es una condición crónica y recurrente, con exacerbaciones y remisiones frecuentes que pueden afectar significativamente la calidad de vida de los pacientes.

El tratamiento del melasma es complejo y puede variar dependiendo de la severidad de la afección, el tipo de piel y otros factores individuales. El tratamiento incluye el uso de protección solar de amplio espectro, medicamentos tópicos como la hidroquinona, retinoides o ácidos y agentes despigmentantes, así como tratamientos orales. Junto con la farmacoterapia tópica y sistémica, los peelings químicos y los tratamientos con láser o luz pulsada (IPL) han sido hasta la actualidad los tratamientos empleados en el tratamiento del melasma. Sin embargo, ninguno de estos agentes terapéuticos ni su combinación, consigue un resultado definitivo y más que hablar de curación del melasma, se debe hablar de manejo y control del mismo para conseguir la atenuación de la pigmentación y evitar su exacerbación.

Los láseres han mostrado ser eficaces en el tratamiento del melasma debido a su afinidad selectiva por la melanina. Los láseres de tipo Q-switched y fraccionados de tulio han sido utilizados por su eficacia en la reducción de la pigmentación y la minimización de la inflamación post-tratamiento. En la actualidad, los novedosos láseres de picosegundos representan una innovación en este ámbito, permitiendo el uso de altas potencias con la producción de menos respuesta inflamatoria gracias a sus pulsos ultracortos (billonésimas de segundo) cuyo mecanismo de acción se basa en la generación de ondas de presión, que apuntan selectivamente a la melanina de modo muy eficaz; esto los hace potencialmente ideales para el tratamiento del melasma.

La investigación reciente se ha enfocado en el uso de un láser fraccionado de picosegundos Neodimio:YAG de 1064 nm (Nd:YAG 1064), el cual entrega energía de manera fraccionada y precisa. En un reciente estudio de Bernstein y colaboradores (2.023)se ha utilizado un enfoque sistemático para valorar la eficacia y seguridad del tratamiento del melasma facial usando un láser de picosegundos fraccional Nd:YAG 1064 nm. Para ello se tomaron imágenes digitales de los pacientes en intervalos de un año para evaluar la eficacia del tratamiento controlando la variabilidad estacional, al prolongar la última evaluación hasta 12 meses después del primer tratamiento. Los participantes seleccionados para este tratamiento fueron evaluados cuidadosamente para excluir posibles factores de riesgo o contraindicaciones.

Los tratamientos se realizaron utilizando una plataforma láser Nd:YAG 1064 nm de picosegundos con una pieza de mano fraccionada específica que divide el haz de láser en microhaces de alta intensidad. Un total de 20 pacientes (18 mujeres y 2 hombres) con un promedio de edad de 42 años y con tipos de piel Fitzpatrick III-VI recibieron cuatro sesiones de tratamiento (una al mes). El tratamiento láser se aplicó en dos pases con energías y número de pulsos específicos por sesión. Para la elección de los parámetros de tratamiento se tuvo en cuenta la respuesta inmediata de la piel al láser y en el seguimiento de los pacientes, con la finalidad de inducir un daño mínimo y obtener una mejora significativa en la apariencia del melasma.

Para valorar los resultados del tratamiento, se realizó una evaluación ciega por dermatólogos especialistas que desconocían las condiciones del tratamiento, utilizando imágenes estandarizadas pre y post-tratamiento, de cada paciente. Se utilizó una escala de 11 puntos para determinar el grado de mejoría siendo 0= ninguna mejora, 1= 10% de mejora, 2= 20% de mejora y así hasta 10= 100% de mejora. El 80% de las imágenes fueron correctamente identificadas por los evaluadores ciegos tanto a los 3 como a los 8 meses después del tratamiento, determinándose una mejora media de 3,7 puntos en la escala de 11 puntos a los 3 meses y de 2,7 puntos a los 8 meses. Estos cambios representaron mejoras porcentuales del 37% y 27% respectivamente, y se consideraron estadísticamente significativos.

En la evaluación del tratamiento se empleó también el índice mMASI (Modified Melasma Area and Severity Index) que mide la gravedad y la extensión del área afectada por melasma (rango de 0-24 siendo 24 la máxima severidad). Este ínidice disminuyó significativamente tras el tratamiento, pasando de un promedio inicial de 5,90 a un valor de 3,78 a los 3 meses después del tratamiento, manteniéndose dicha mejoría a los 8 meses. Esta reducción en las puntuaciones mMASI se observó en más del 70% de los pacientes en ambas evaluaciones de seguimiento.

La mayoría de los sujetos no experimentaron una recidiva del melasma al ser evaluados a los 8 meses tras el último tratamiento. Solo dos pacientes mostraron un aumento en las puntuaciones mMASI en la visita de seguimiento de 8 meses en comparación con la de 3 meses, aunque seguían siendo más bajas que al inicio del estudio.

En términos de seguridad, el tratamiento fue generalmente bien tolerado por los pacientes. El malestar promedio reportado fue bajo (una media de 3,8 sobre la escala de 11 puntos, donde 0= sin dolor y 10= máximo dolor) y la reacción adversa más común fue el enrojecimiento o eritema, que ocurrió en todos los tratamientos, pero fue principalmente leve y de rápida desaparición.  Otros efectos adversos descritos menos frecuentes fueron edema leve (40% de casos), petequias (2,5%), erupción acneiforme post-tratamiento (6,2%) y pigmentación temporal que se resolvió máximo a los 3,7 días. En general, los efectos adversos fueron notablemente inferiores a otros estudios y se resolvieron rápidamente, en un plazo medio de 1 a 3 días.

Otras investigaciones han destacado el uso de láseres no fraccionados de nanosegundos y picosegundos para abordar el melasma, reportando mejorías significativas en las puntuaciones mMASI pero también altas tasas de recurrencia, lo que sugiere la necesidad de terapias complementarias para conservar los resultados.

En este estudio, se eligió la óptica fraccionada para minimizar complicaciones como la hipopigmentación. Dado que el melasma es una afección influida por factores como la inflamación y las hormonas, los tratamientos con láser de picosegundos fraccionado, al actuar principalmente por presión sin producir efectos térmicos en el tejido circundante y limitar la respuesta inflamatoria en la zona tratada, plantean un enfoque terapéutico con menos efectos secundarios. A diferencia del tratamiento con haz abierto, no se ha informado que el tratamiento con láser fraccionado a 1064 nm produzca hipopigmentación permanente después del tratamiento y, por lo tanto, puede ser una opción más segura.

Dado que el melasma puede ser principalmente epidérmico, dérmico o una combinación de ambos, podría tener sentido argumentar que los tratamientos con láser fraccionado de dominio de picosegundos, que ejercen sus efectos superficialmente, podrían seleccionarse sólo para el melasma epidérmico. Los tratamientos con haz abierto penetran en la piel mucho más profundamente, debido a los grandes diámetros del haz y las longitudes de onda de 1064 o 755 nm que se utilizan normalmente. Se podría postular que el melasma dérmico o el melasma epidérmico y dérmico mixto solo deben tratarse con energía que llegue a la dermis. Sin embargo, como se ha encontrado en estudios con otros láseres y dispositivos basados en energía, a menudo se observa una respuesta inflamatoria dérmica incluso con el depósito más superficial de energía láser, que se manifiesta clínicamente como la aparición eritema y que se demuestra en el examen histológico. Parece que es esta respuesta inflamatoria la que conduce a la mejora del melasma tanto dérmico como epidérmico. Dado que las células inflamatorias se originan en la zona de vascularización dérmica, es la ubicación de la inflamación la que dicta la mejoría clínica

En resumen, este estudio de Bernstein y colaboradores subraya el potencial de los láseres de picosegundos fraccionados para el tratamiento eficaz del melasma, con una alta satisfacción de los pacientes y sin efectos adversos reseñables, aunque señala la necesidad de más investigación para entender completamente su eficacia a largo plazo y el manejo óptimo de los efectos secundarios.

Es importante recordar que el melasma es una condición desafiante que requiere un enfoque multidimensional para su tratamiento. La tecnología láser, especialmente los láseres de picosegundos ofrecen una dirección prometedora para el tratamiento, aunque el manejo integral sigue dependiendo de una comprensión más profunda de las causas subyacentes y de la personalización del tratamiento según el perfil individual del paciente.

Bernstein, E. F., Basilavecchio, L. D., & Wang, J. (2023). Melasma treatment with a 1064 nm, picosecond‐domain laser with a fractionated multibeam lens array. Lasers in Surgery and Medicine.

La mamoplastia de reducción es un procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo reducir el volumen de las mamas elevándolas a su posición adecuada en el tórax. En la misma intervención se debe mantener la naturalidad del complejo areola-pezón y conseguir que la forma y tamaño resultantes sean estéticamente agradables.

El objetivo es conseguir unas mamas simétricas, de aspecto natural, proporciones adecuadas a la constitución de la paciente y con las cicatrices lo más limitadas posible.

Este resultado debe ser duradero en el tiempo y debe aportar satisfacción y calidad de vida global.

Es esencial una evaluación preoperatoria en la que se exploren el tamaño y forma de la mama, elasticidad de la piel, estrías, asimetrías mamarias, y el tipo de tejido glandular. Después de esta evaluación se recomienda a la paciente cual es la técnica quirúrgica más adecuada a su caso.

Es frecuente que las pacientes que solicitan la evaluación previa a una intervención quirúrgica de mamoplastia de reducción en Diagonal CQ nos pregunten si el resultado de una reducción de pecho es definitivo, y se mantiene en el tiempo.

Después de más de 20 años de experiencia, la respuesta que damos a las pacientes es que el objetivo quirúrgico de la mamoplastia de reducción sí se mantiene en el tiempo. Se producen cambios en la piel y tejido glandular inevitables por el aumento de la edad y por los cambios de peso, pero la hipertrofia mamaria no se reproduce. Esta afirmación está basada en la evidencia científica publicada en los últimos años:

1. 1. Recientemente (abril 2023) se ha publicado un estudio de varios centros australianos que realizan el seguimiento validado de hasta 12 años en 103 pacientes. El estudio concluye que, a largo plazo, después de muchos años, las pacientes siguen manteniendo un alto nivel de satisfacción y calidad de vida después de la cirugía de reducción de mama (1).
   2. En noviembre de 2019 se realizó otro estudio en 37 pacientes, para un tiempo de seguimiento medio después de la intervención de mamoplastia de reducción de 21 años.
      Las pacientes demostraron una elevada satisfacción con la evolución de sus mamas, bienestar psicológico, sexual y físico.(2)
   3. Un tercer trabajo publicado en abril de 2017 en la Unidad de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Campus Bio-Medico University en Roma, Italia, realiza el seguimiento de 414 pacientes operadas entre 2005 y 2015. Después de 5 años de seguimiento las pacientes manifiestan en un cuestionario validado una elevada satisfacción con la forma de la mama, bienestar psicológico, social, sexual y físico. El grado de satisfacción conseguido fue mayor cuanto mayor era el volumen inicial de las mamas. (3)

Los trabajos recientemente publicados y nuestra experiencia coinciden. Después de la intervención y en las visitas posteriores para seguimiento las pacientes nos manifiestan siempre si alegría por haber decidido operarse, y su satisfacción con la comodidad del postoperatorio y con el resultado de la intervención.

1. Crittenden TA, Watson DI, Ratcliffe J, Dean NR. Long-term outcomes of breast reduction surgery: A prospective cohort study. J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. abril de 2023;79:58-67.

2. Krucoff KB, Carlson AR, Shammas RL, Mundy LR, Lee HJ, Georgiade GS. Breast-Related Quality of Life in Young Reduction Mammaplasty Patients: A Long-Term Follow-Up Using the BREAST-Q. Plast Reconstr Surg. noviembre de 2019;144(5):743e-50e.

3. Cogliandro A, Barone M, Cassotta G, Tenna S, Cagli B, Persichetti P. Patient Satisfaction and Clinical Outcomes Following 414 Breast Reductions: Application of BREAST-Q. Aesthetic Plast Surg. abril de 2017;41(2):245-9.