Cirugía Secundaria de Mama

Las prótesis de mama son un elemento extraño al cuerpo humano. Aunque la mayoría de las empresas que comercializan implantes mamarios garantizan sus prótesis frente a la posible rotura y contractura capsular sus dispositivos, hay que tener siempre presente que las prótesis mamarias son un elemento extraño a nuestro organismo y que una evolución desfavorable o rotura del implante es un situación inevitable y no predecible en algunas pacientes.

La mayoría de las pacientes no van a necesitar un reemplazo o retirada preventivo de sus prótesis mamarias. Es importante resaltar que no es necesario cambiar las prótesis cada cierto tiempo para evitar complicaciones que no han sucedido.

• Implante roto: La rotura del implante se puede producir espontáneamente o por deterioro producido durante la fase quirúrgica de implantación. El diagnóstico se realiza mediante estudio ecográfico y la confirmación habitualmente se establece con una resonancia magnética nuclear mamaria (RMN). El reemplazo o retirada del implante es necesario, pero no es una urgencia médica. En Diagonal siempre realizamos un estudio ecográfico durante el primer año de seguimiento para establecer que el implante no se ha dañado durante la intervención quirúrgica.

• Implante mal ubicado: Uno de los principales determinantes para conseguir un buen resultado en una intervención de mamoplastia con prótesis es que la ubicación de la prótesis sea la óptima. Algunas pacientes pueden presentar, o evolucionar con el tiempo a una posición demasiado alta o lateral de las prótesis en el tórax. También existen casos de posición asimétrica de cada uno de los implantes. Para estas pacientes puede ser recomendable una revisión quirúrgica.

• Contractura capsular: Todos los dispositivos protésicos que se insertan en el cuerpo humano desarrollan alrededor una cubierta o cápsula fibrosa que los aísla. Esta cápsula fibrosa también se forma con las prótesis mamarias. Las prótesis modernas tienen previsto en su diseño y estructura de la cubierta del implante esta reacción del organismo, de tal forma que en la mayoría de los casos la cápsula que se desarrolla es fina e prácticamente imperceptible. Algunas pacientes pueden desarrollar cápsulas periprotésicas rígidas o gruesas que requieran la extracción quirúrgica de la cápsula y el cambio de las prótesis. Esta situación es más habitual en pacientes que son portadoras de implantes antiguos, de suero salino, o que han presentado algún tipo de complicación en el postoperatorio.

• Pliegues protésicos: la palpación o la visión de pliegues de la prótesis son más frecuentes cuando la paciente es portadora de implantes grandes, lisos, o son pacientes muy delgadas, con piel fina. No es una complicación como tal, y sólo requiere tratamiento quirúrgico si el pliegue es muy obvio, persistente o molesto.

• Volumen del implante: En Diagonal siempre recomendamos a la paciente cual es el tipo, forma y tamaño de prótesis mamaria que mejor se adapta a sus características y deseos individuales. La elección de un volumen de implante excesivo, aunque la paciente lo prefiera, es habitualmente causa de resultados faltos de naturalidad, con mayor riesgo de complicaciones y evolución desfavorable en el tiempo.

• Implante inadecuado: No existe una forma, tamaño o tipo de prótesis mamaria mejor que otra. El cirujano debe elegir el implante más adecuado a las necesidades y expectativas adecuadas a la realidad de cada paciente.

• Implante de baja calidad: La inmensa mayoría de implantes mamarios disponibles en el mercado son de excelente calidad, y es decisiva la experiencia de cada cirujano con cada tipo de prótesis para alcanzar el mejor resultado posible. Es sin embargo razonable no optar por implantes de precio excesivamente bajo, o de origen o lugar de fabricación inciertos.

Separación o lateralización mamaria excesiva: El tipo y tamaño de la prótesis debe adaptase lo mejor posible a las dimensiones del tórax y al espacio esternal de cada paciente. Un implante demasiado ancho, un espacio esternal muy marcado, o una colocación demasiado lateral de la prótesis pueden ocasionar una posición lateralizada de las prótesis. Cuando los implantes están bien adaptados es natural que las mamas se lateralicen ligeramente cuando la paciente esté tumbada.

• Asimetría mamaria: La mayoría de las asimetrías mamarias después de una mamoplastia de aumento simple son producidas por una ubicación asimétrica del implante. La posición del surco submamario y la simetría en el escote son las más frecuentes. Pequeños seromas o hematomas postquirúrgicos pueden determinar la aparición de la asimetría. Debe valorarse también si existen asimetrías previa a la intervención quirúrgica en la pared costal que limiten el grado de simetría que se puede conseguir.

• Deformidades la pared torácica: Es frecuente ver asociada a la hipoplasia o aplasia mamarias grados variables de alteraciones de la pared torácica y costal. Algunas costillas pueden estar más elevadas que otras y esto puede no ser simétrico a ambos lados del tórax. El esternón puede ser prominente o estar hundido. El cirujano es capaz de valorar estos detalles y camuflar estas alteraciones torácicas gracias a una elección adecuada de la técnica quirúrgica y de las prótesis mamarias. La utilización de injertos de grasa para modelar el espacio intermamario o la zona esternal es con frecuencia un recurso quirúrgico excelente para mejorar el resultado de la intervención.

• Polo inferior mamario alargado: Cuando el surco submamario está ubicado o ha evolucionado a una posición demasiado baja, se pierde la proporción natural entre las diferentes zonas de la mama. El pezón parece demasiado elevado y la prótesis se ve caída en la parte inferior del tórax. Esto es todavía más obvio cuando un implante está descendido y el otro permanece en la posición correcta. La corrección de alteración conocida en inglés como “bottoming out” es quirúrgica

• Mama dinámica: Es un cambio propio de la colocación submuscular de las prótesis mamarias. Cuando la prótesis se coloca debajo del músculo siempre se produce la movilización de las prótesis hacia arriba y hacia afuera coincidiendo con la contracción intensa de la musculatura pectoral. Este cambio dinámico, inevitable en un grado leve, sólo se convierte en un menoscabo del resultado cuando es muy marcado o intensamente asimétrico.

• Seroma periprotésico: No se considera una complicación la existencia de una pequeña lámina líquida alrededor del implante mamario. Es común y no requiere ningún tratamiento ni supone un riego aumentado de complicaciones. Sólo cuando se acumula una cantidad elevada de líquido – seroma – alrededor de la prótesis hablamos de complicación. La aparición de un seroma postquirúrgico inmediato es más frecuente en reintervenciones, y se soluciona espontáneamente en pocas semanas. Sin embargo, si es importante el control y abordaje médico de los seromas que aparecen de forma tardía alrededor del implante mamario. La mayoría de estos seromas tardíos se resolverán espontáneamente y en ocasiones pueden recidivar. Se ha descrito existencia de la entidad conocida con Linfoma Anaplásico de Células Gigantes asociado a implantes mamarios, más conocido por sus siglas en inglés BIA-ALCL. Aunque esta enfermedad es rara es necesario descartarla en cualquier paciente que presenta un seroma periprotésico de desarrollo tardío.

Al contrario de lo que se acostumbra a creer, es infrecuente que aparezcan problemas en el postoperatorio y evolución de la intervención quirúrgica de mamoplastia de reducción. Esa intervención, bien planificada y bien ejecutada, es uno de los procedimientos de cirugía mamaria más seguros y que más satisfacción y calidad de vida aporta a las pacientes.

• Areolas mal posicionas o deformes: Es común es la intervención quirúrgica de mamoplastia de reducción la elevación de la areola a la posición correcta en el tórax. La decisión del punto en el cual se va a colocar la nueva areola es clave para determinar la forma volumen de la nueva mama. Decidir un punto areolar demasiado elevado conduce a una forma desfavorable de las mamas con areolas muy altas, que pueden llevar a condicionar la forma de vestir, y polos inferiores de la mama muy alargados y aparentemente caídos. También es necesario mantener un diámetro y forma adecuados al nuevo volumen mamario.

• Cicatrices inadecuadas: Es común a la intervención quirúrgica de mamoplastia de reducción el diseño de patrones de resección cutánea amplios, que condicionan cicatrices extensas. No es posible predecir las características de la cicatrización de cada persona, pero si se deben evitar cicatrices excesivamente extensas, prolongaciones cicatriciales innecesarias hasta la espalda o espacio intermamario, o cicatrices muy anchas. Están descritas técnicas quirúrgicas específicas para limitar la extensión de las cicatrices en la reducción mamaria. La recomendación de estás técnicas debe valorarse cuidadosamente para cada paciente. Dentro del Programa de reducción mamaria de Diagonal CQ incorporamos una avanzada estrategia de cicatrización asistida por láser (LASH “Laser Assisted Skin Healing) para todas las pacientes intervenidas. En la mayoría de pacientes con LASH conseguimos cicatrices de mejor calidad ye en menor tiempo tras la cirugía • Polo inferior mamario alargado: Casi siempre asociado a una posición excesivamente elevada de la areola y a piel fina. Requiere una revisión quirúrgica para su corrección o mejoría

• Adherencias cicatriciales: Son infrecuentes. Se producen habitualmente asociadas a resecciones centrales mamarias excesivas, o como evolución de complicaciones postquirúrgicas como el hematoma.

• Mamoplastia de reducción excesiva: Sin dudar del elevado grado de satisfacción que la intervención quirúrgica de mamoplastia de reducción aporta a las pacientes, es importante conocer que el grado de reducción mamaria que se debe realizar está limitado por la constitución la paciente y características de su mama. Una reducción mamaria exagerada conduce a una mama sin forma, sin proyección, aplanada o deforme. Y esto no es reversible. No es una buena recomendación. Un buen diseño y la conservación del tejido mamario necesario consigue evitar la ausencia de escote, mamas con el polo inferior dividido en dos, o persistencia de excesivo tejido mamario a nivel lateral.

• Pliegues o arrugas laterales residuales: Esta situación es perceptible en los extremos de la cicatriz horizontal que está situada a nivel del surco submamario. Una cicatriz de reducción mamaria horizontal correcta se adapta con la mayor exactitud posible al surco submamario, sin excederlo hacia el escote, ni rebasarlo hacia la espalda. Debe prevenirse la aparición de pliegues, comúnmente conocidos como “orejas de perro”, o si aparecen durante la evolución en el postoperatorio tardío, eliminarse. Los grandes pliegues de piel y grasa laterales, que son más frecuentes en pacientes con el tórax ancho o con sobrepeso deben tratarse buscando la mejor transición posible desde la mama a la parte lateral del tórax. En casos muy severos puede plantearse completar la mamoplastia de reducción con cirugía de remodelación del torso de la paciente.

La planificación de la intervención quirúrgica de mastopexia debe ser extremadamente cuidadosa. El cirujano debe valorar una compleja combinación de tipo de piel, habitualmente fina, volumen de las mamas y tipo de tejido mamario, conformación de tórax, grados variables de asimetría y mama tuberosa… y conducirlos al mejor resultado posible. Este es tipo de intervención para el que con más frecuencia se solicita cirugía de revisión. Las características de la piel y el tejido mamario, y los cambios que aparecen con los embarazos, la edad, o las variaciones de peso afectan fácilmente la estabilidad de los resultados de la mastopexia. Es pues esencial establecer una buena recomendación quirúrgica de inicio buscando el resultado mejor y más estable posible. Siempre valorando desde el principio lo que es posible conseguir y lo que la paciente necesita.

• Falta de polo superior mamario: La mastopexia es por definición una intervención quirúrgica que como objetivo principal establece la reubicación de una mama excesivamente caída o ptósica a una posición más alta y natural en el tórax. El polo superior mamario de una paciente intervenida de mastopexia, incluso con la incorporación de prótesis mamarias, siempre será comparativamente más bajo que el polo superior propio de una paciente intervenida de mamoplastia de aumento simple. Es importante informar a la paciente sobre el grado de pexia o elevación en el polo superior mamario y escote que se puede conseguir para su situación individual. En cirugía de revisión es necesario valorar las causas posibles de una evolución desfavorable, el tipo de técnica e implantes mamarios a utilizar, y la previsible estabilidad del nuevo resultado

• Areolar mal posicionas o deformes: En el momento de decidir el diseño de la intervención quirúrgica de mastopexia es importante no ubicar las areolas en una posición demasiado elevada. La corrección de la caída o ptosis mamaria no depende de la posición de la areola; esta corrección se realiza con el adecuado tratamiento del polo superior mamario y la precisa elección y ubicación del implante mamario, si se utiliza. El tratamiento y cierre de la herida periareolar es a veces complejo y precisa de un abordaje quirúrgico individualizado a cada mama

• Doble contorno mamario: Es posiblemente el problema más desfavorable. Se asocia siempre a una mastopexia acompañada de la colocación de un implante mamario. La prótesis está situada en una posición elevada en relación al tejido mamario. Sin ropa y con el movimiento el tejido mamario se percibe en una posición independiente y más baja que la prótesis

• Pliegues protésicos – rippling: La frecuente asociación de la intervención quirúrgica de mastopexia con piel fina, mama involutiva y pérdida de peso hacen más probable la palpación y visualización directa de las ondulaciones o pliegues propios de los implantes mamarios. Esto puede ser más notable cuando las prótesis de mama son grandes, la intervención se realizó hace muchos años, las prótesis son lisas, existe contractura capsular, cuando la piel es fina, o las prótesis están en posición retroglandular

• Mamas excesivamente separadas: La laxitud o debilidad de la piel y tejido mamario es a veces muy elevada en las pacientes que se intervienen de mastopexia. Según la forma del tórax, el plano, colocación, tamaño y tipo de prótesis, la mastopexia puede evolucionar a una separación excesiva de las mamas, muy visible cuando la paciente está tumbada. En la revisión quirúrgica de estas pacientes se debe valorar el origen de la lateralización producida y decidir bien la estrategia quirúrgica y el tipo de implantes a utilizar

• Polo inferior mamario alargado: Habitualmente asociado a la colocación alta de la areola y utilización de implantes grandes. La piel de la parte inferior de la mama se ha expandido en exceso y el espacio es rellenado por la prótesis que cae dejando el polo superior de la mama muy vacío.

• Adherencias cicatriciales: La coexistencia de piel fina, tejido glandular escaso y prótesis mamarias hacen posible la aparición de adherencias cicatriciales del tejido mamario a la cápsula periprotésica que generen retracciones o deformidades asimétricas o dinámicas. Esto es más frecuente cuando han sucedido complicaciones postquirúrgicas como seroma, pequeños hematomas, o retrasos en la cicatrización.

La causa más frecuente de aparición de problemas asociados a la corrección quirúrgica de una mama tuberosa es la dificultad para diagnosticar el grado real de mama tuberosa que presenta la paciente. Independientemente del tamaño de las mamas de la paciente, al diagnóstico de mama tuberosa se asocia habitualmente el de asimetría mamaria. La asimetría mamaria puede afectar al volumen, forma, ubicación o características del tejido de las mamas.

• Mama tubular no corregida: Realizar un procedimiento de mamoplastia de aumento simple a una paciente con un componente de mama tuberosa y no corregirlo conduce a un resultado quirúrgico exclusivamente de volumen, sin buscar la forma natural de la mama. El pezón puede permanecer en estos casos en una posición relativa baja y el segmento inferior de la mama se ve innecesariamente aplanado.

• Doble surco submamario: Cuando se corrige una mama tuberosa es necesario crear y definir un nuevo surco submamario que esté situado por debajo del original. La rigidez de los tejidos y el surco antiguo deben ser tratados con la combinación de prótesis mamarias anatómicas y técnicas para remodelar la glándula. La adecuada técnica quirúrgica contribuye a corregir la mama tuberosa y a mejorar el resultado y la naturalidad de la mitad inferior de la mama. La utilización del injerto graso como técnica auxiliar puede mejorar el resultado inmediato de la intervención y es una buena herramienta para optimizar el resultado a medio y largo plazo.